大阪・東大阪でインプラント治療ならアイインプラントセンターへ

アイインプラントセンターでは、初診の方の受付をオンラインでご予約することができます。初めてのご来院でもすぐに診察することが出来ます。下記ご予約フォーム内容をなるべく具体的にお書き頂けると、よりスムーズに診察することができますので、ご協力ください。
仮予約登録後、翌診療日以降に当院担当者より折り返し電話にて御連絡致します。

※当日のご予約、またはご予約内容の変更はメールではなく
お電話(TEL：06-6723-4182)でお願い致します。

 

※必須項目は必ずご入力してください。英数字はすべて半角でご入力ください。

お名前	様
ふりがな	さま
性別	女性　　男性
年齢	歳
電話番号	（半角）
メールアドレス	（半角）
希望受信日時	--1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 月 --1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 日 --9時～10時～11時～12時～14時～15時～16時～17時～18時～ 時頃 平　 日：        午前9:00～12:00 / 午後14:00～19:00 土曜日：        午前9:00～12:00 / 午後14:00～18:00 休診日：        日曜・祝祭日
症状	痛む　 矯正したい　 虫歯がある　 痛みはないが悪い箇所がある　 歯周病　 その他
受付内容を ご記入下さい。	現在の症状の簡単な内容や、診療に対するご要望などがあればお書きください。

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